インフルエンザ予防接種
予診票について

接種をスムーズに受けていただくため、予診票の事前のご記入をお願いしております。
このページの下部より、予診票をダウンロードして頂けます。


■予診票ダウンロードの対象者■
関市にお住まいの16以上65歳未満の方で、助成要件に該当しない方

■専用の予診票が必要な方■
●関市のインフルエンザ予防接種助成対象の方(関市に住民票がある、13歳未満の方・中学生の方・65歳以上の方など)は、専用の問診票を受付窓口にてお渡し致します。 お気軽にお声がけください。
関市以外にお住まいの65歳以上の方は、お住まいの市役所/保健センターへお問合せいただき、予診票をお持ちいただくと当院でもお住まいの市の助成に従ってインフルエンザ予防接種を受けていただけます。


インフルエンザ予防接種
予診票のダウンロード

予診票をダウンロードされる方へ

※必ずお読みください※

●ご記入前に、下記の注意書きを必ずお読みいただきますようお願い致します。
(予診票の裏面にも同文の記載があります)

●体温は接種直前に測っていただくようお願い致します。


【注意書き】

インフルエンザワクチンの接種について
インフルエンザの予防接種を実施するに当たって、受けられる方の健康状態をよく把握する必要があります。そのため、表面の予診票に できるだけ詳しくご記入ください。お子さんの場合には、健康状態をよく把握している保護者がご記入ください。

[ワクチンの効果と副反応]
 予防接種により、インフルエンザの発病を阻止したり、インフルエンザによる合併症や死亡などを予防することが期待されます。
 一方、副反応は一般的に軽微です。注射部位が赤くなる、腫れる、硬くなる、熱をもつ、痛くなる、しびれる、小水疱などがみられることがありますが 通常は2~3日で消失します。なお、蜂巣炎に至った症例の報告があります。発熱、悪寒、頭痛、倦怠感、一過性の意識消失、めまい、リンパ節腫脹、 嘔吐・嘔気、腹痛、下痢、食欲減退、関節痛、筋肉痛、咳嗽、動悸なども起こることがありますが通常は、2~3日で消失します。
過敏症として、発しん、じんましん、湿しん、紅斑、多形紅斑、かゆみなども起こります。その他に、顔面神経麻痺などの麻痺、末梢性ニューロパチー、 失神・血管迷走神経反応、しびれ感、ぶどう膜炎があらわれることがあります。
強い卵アレルギーのある方は、重篤な副反応を生じる可能性があります。
(1)ショック、アナフィラキシー(じんましん、呼吸困難など)、(2)急性散在性脳髄膜炎(接種後数日から2週間以内の発熱、頭痛、けいれん、運動障害、意識障害など)、 (3)ギラン・バレー症候群(両手足のしびれ、歩行障害など)、(4)けいれん(熱性けいれんを含む)、 (5)肝機能障害、黄痕、(6)喘息発作、(7)血小板減少性紫斑病、血小板減少、(8)血管炎(アレルギー性紫斑病、アレルギー性肉芽腫性血管炎、白血球破砕性血管炎等)、 (9)間質性肺炎、(10)脳炎・脳症、脊髄炎、(11)皮膚粘膜眼症候群(Stevens-Jhonson症候群)、(12)ネフローゼ症候群、このような症状が 認められたり、疑われた場合は、すぐに医師に申し出て下さい。なお、健康被害(入院が必要な程度の疾病や障害など)が生じた場合については、 健康被害を受けた人又は家族が独立行政法人 医薬品医療機器総合機構法に基づいて救済手続きを行うことになります。

[予防接種を受けることができない人]

  1. 明らかに発熱のある人(37.5℃以上の人)
  2. 重篤な急性疾患にかかっていることが明らかな人
  3. 過去にインフルエンザワクチンの接種を受けて、アナフィラキシーを起こしたことがある人
    又は、過去にその他の原因でアナフィラキシーを起こしたことがある人は、接種を受ける前に医師にその旨を伝えて判断を仰いで下さい。
  4. その他、医師が予防接種を受けることが不適当と判断した人

[予防接種を受けるに際し、医師とよく相談しなければならない人]

  1. 心臓病、腎臓病、肝臓病や血液の病気などの人
  2. 発育が遅く、医師、保健師の指導を受けている人
  3. かぜなどの症状が出はじめたと思われる人
  4. 予防接種を受けたときに、2日以内に発熱のみられた人及び発しん、じんましんなどのアレルギーを疑う異常がみられた人
  5. 薬の投与又は食事(鶏卵、鶏肉など)で皮膚に発しんが出たり、体に異常をきたしたことのある人
  6. 今までにひきつけ(けいれん)を起こしたことがある人
  7. 過去に本人や近親者で検査によって免疫状態の異常を指摘されたことのある人
  8. 妊娠している人
  9. 間質性肺炎、気管支喘息などの呼吸器系疾患のある人

[ワクチン接種後の注意]

  1. インフルエンザワクチンを受けたあと30分間は、急な副反応が起きることがあります。医療機関にいるなどして、様子を観察し、医師とすぐに連絡をとれるようにしておきましょう。
  2. 接種部位は清潔に保ちましょう。接種当日の入浴は差し支えありませんが、接種部位をこすることはやめましょう。
  3. 接種当日はいつも通りの生活をしましょう。激しい運動は避けましょう。
  4. 万が一、接種後、接種局所の異常反応や体調の変化を訴える場合は、速やかに医師の診察を受けて下さい。

予診票をダウンロードする

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上の画像をクリックすると予診票がダウンロードできます。(PCのみ)印刷してお使いください。

■A4サイズ2枚分(pdfファイル)です。
■この予診票を使用できるのは、16歳以上65歳未満の方のみです。


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